狂犬病疫苗 之 集中答疑

　　【集中答疑】如果问我国最被滥用的疫苗是什么，那肯定是狂犬病疫苗。一边是生产企业和批签发数量减少，一边是出于“安全”和“免责”考虑无差别，导致2019年即便批签发5000万针（超过1000万人份）狂犬病疫苗也出现多地反馈“无苗可打”，那么我就来科普一下到底什么情况下需要接种狂犬病疫苗，分【疾病篇】、【疫苗篇】：

　　答：常见的在1周到1年之间，实际上也有1周以内的报道，而且在我国狂犬病潜伏期超过1年的比例并不在少数。答：不可能，我国的医学教材不仅具有滞后性，而且很多内容准确性也有待商榷，通过基因比对，狂犬病目前最长的潜伏期是8年，超过这个数字的证据都不足。答：简单来说，前期会出现包括发热、咽痛、胃肠道不适和肌肉不适（包括疼痛、瘙痒、麻木等）在内的异常症状，后期分为狂躁型和麻痹型两种。答：非常大，狂躁型的就是咱们常说的恐水、怕风、畏光、对声音敏感，并且出现痉挛现象，后期出现痉挛，并且清醒的在痛苦中死亡，部分人会在昏迷中死亡；麻痹型相对来说少见，主要表现就是出现肢体弛缓性麻痹，并且出现图腾或者肌肉疼痛现象，最后出现肌张力丧失，死于呼吸肌麻痹。答：目前没有发现在这个时间治疗有效的案例，可以认为治疗无效，并且前期可能很难判断是什么原因，但出现明显的恐水、怕风等症状时候就可以准备后事了。答：平均不到1周时间，通过极其严格的方式可以存活2周，但就像我刚才说的，多活1天都是多清醒的痛苦1天。答：全球有极其个别的案例存活，但这些人要么是暴露于蝙蝠，要么既往接种过狂犬病疫苗，但都属于极其罕见的个案，并且生存质量受到影响，因此包括密尔沃基疗法在内的所有方案全都可以认为是无效并且不可复制的。答：和天津某大学宣布成功研制出新冠疫苗一样，都属于笑话，当然很多媒体会宣传，但是宣传的目的就不得而知了。答：古代炼丹师葛洪写的，至今某群体还在大肆宣扬，但是真要被狂犬病发病的狗咬了他们自己还得老老实实的去打疫苗，当然我也很善良的替这个群体把理由找好了，那就是抓不到咬他们的狗了。答：一般来说是被动物抓伤、咬伤后被病毒感染，也有极端情况是母婴传播，还有极端案例实在实验室中通过气溶胶传播。答：并不是，仅有哺乳动物会携带和传播狂犬病毒，而鸡、鸭、鹅、鹌鹑等禽类，以及鱼、虾、蟹、乌龟、甲鱼等水产都不会，因此被这些动物咬伤或啄伤都不用单行狂犬病风险。答：一般来说海洋哺乳动物（比如鲸鱼、海豚、海豹等）几乎没有感染狂犬病毒的可能，但是确实出现过哈士奇没事儿闲的追海豹的事情出现（图2），如果那只二哈已经狂犬病发病并且咬了那只海豹，那么那只海豹在发病后没死前理论上时可能传播给人类的（好艰难）。

　　答：我们将动物区分为狂犬病毒的【储存宿主】和【偶然宿主】，前者既可以感染病毒，又有可能将病毒传播给人类，后者在传播给人类之前已经发病身亡了。答：储存宿主除了我们常见的狗、猫之外，还包括了狼、狐狸、蝙蝠、宇智波（鼬）、干脆面（浣熊）等食肉目动物，这些动物有很大风险会将病毒传播给人类。答：偶然宿主包括人、猴、牛、羊、马，以及包括老鼠、仓鼠、兔子这样的啮齿类动物，这些动物在感染人之前基本就病发身亡了，所以也叫终端宿主。答：在全球有极其个别地区的极端情况出现过个别案例，比如在巴西出现过人类将狨猴作为宠物饲养结果饲主被传染的案例；美国土拨鼠的狂犬病毒检出率很高，因此在草原上暴露于土拨鼠建议接种狂犬病疫苗。答：恰恰相反，我国超过一半的狂犬病病例是由家养动物导致的，而家养动物中超过一半是自己养的，少部分是邻居养的，也能侧面反映我国宠物狂犬病疫苗接种的情况非常尴尬。答：并不是，暴露也分三种情况，即一级、二级、，其中一级无需接种疫苗，二级需要打疫苗，不仅需要打疫苗还需要打免疫球蛋白，另外有两个特殊情况，即暴露前预防和再次暴露的接种。答：一级暴露是指完整皮肤被舔舐或者接触无皮损的情况；二级是出现了明显皮损但未出血；是有明显出血、二级暴露发生在神经丰富部分（手、脚、头、生殖器等）、黏膜暴露（眼球等）、暴露于蝙蝠。答：刚才说了，暴露于储存宿主并且是二级或者暴露都需要接种疫苗，但是在国外也要考虑偶然宿主的风险，还有个特殊情况就是在实验室做实验的动物根本无从接触病毒，暴露后也无需接种疫苗。

　　答：国内指南和世卫组织立场文件建议有区别，我将程序分为了暴露前预防、暴露后预防、再次暴露三类，具体可以参考图4，在国内仅需要参考高亮部分内容即可，已经按照不同的暴露级别进行了区分。

　　答：因为国外有更多的相关研究，尴尬的是我国的狂犬病疫苗都是参考国外进行仿制的，甚至宣传品质比国外更好，但是免疫程序始终无法与国际步调一致，考虑到说明书要求，在国内只能按照说明书程序接种。卤某个人建议希望尽快在国内进行世卫推荐接种程序的研究，以减少狂犬病疫苗的用量。答：我不知道宣传这种程序的目的是什么，也不敢妄加猜测，但我只想说狂犬病疫苗的免疫记忆能持续终身，及时接种疫苗能够诱导足够的中和抗体消灭病毒，因此再次暴露仅需接种2针，间隔3天即可。答：既往的说法是半年，但是最新的建议是3个月，也就是说超过3个月的时间要么动物试验出现了发病，要么有人接种疫苗后3个月再次暴露发病，因此超过3个月再次发生二级或者暴露，我认为最好立刻接种疫苗。答：区别不大，任何工艺的都可以安全有效接种，但处置一定要正确，我个人倾向于如果有的选那就打便宜的。答：如果是暴露前预防，那么可以延期接种，如果是暴露后预防，那么无需考虑直接接种，既往也有研究证明对于孕妇的安全性，因此无需担心。答：一般情况下，如果没有严重过敏就可以接种，如果出现严重过敏可以考虑更换其他工艺疫苗接种，世卫组织认为狂犬病疫苗在暴露后没有严格禁忌症，我认为在暴露后判断有感染风险则接种疫苗没有明确禁忌症。答：简单来说，前者更贵但是过敏更少而且安全，后者便宜但是过敏多还需要皮试，但是共同点是打了都很疼。答：一般情况下，如果只是普通的抓伤或者咬伤，都不需要使用，但如果全身多处严重受伤，考虑到理论风险，应该考虑使用被动免疫制剂。答：这是一个美好的畅想，但国际上也已经研制出了狂犬病单克隆抗体，未来对于狂犬病进行治疗也绝非不可能，但是现在并不能治疗，因此最好的方法还是预防。

　　答：如果暴露于可以继续观察到的动物（仅限于猫、狗、雪貂），应该一边接种疫苗一边观察动物情况，如果10天内动物没有发病死亡，那么后续疫苗就可以不接种了；还有一种情况是在动物接种过≥2针狂犬病疫苗后，无需接种疫苗直接观察即可。答：对于这种情况我个人认为，如果既往没有接种过狂犬病疫苗，那么应该考虑进行暴露前预防接种，有益无害，具体参考图6（仅代表个人意见，非指南或立场文件观点）。

　　答：一些人认为，国外的建议不适用于中国（尽管已经纳入了中国的指南），或者培训时候没有讲过这些，还有就是纯粹为了打疫苗而打疫苗。答：个人认为，超过2年的风险已经可以忽略不计了，如果非常担心那就打一个全程吧，反正正确处理后接种过全程疫苗的人无一发病。答：如果有心理因素，那么我不反对将疫苗视为安慰剂接种，但是也应该进行系统的学习了解和认识狂犬病，避免未来自己滥用，如果症状非常严重应该咨询心理医生进行干预。

　　答：用肥皂水（或其他弱碱性清洗剂）和一定压力的流动清水交替清洗咬伤和抓伤的每处伤口至少15分钟（没有肥皂，流动水尽快清洗）。答：如果对于一些特殊工种，比如动物饲养员、兽医等我认为是有必要的，一般家庭无需，但如果考虑到风险，还是应该接种疫苗进行暴露前预防。

　　答：因为伤口可能出现细菌感染，就像流感病毒感染后可能出现继发感染导致细菌性肺炎或者混合性肺炎一样，不是 病毒感染就不需要抗生素。答：出现比较大的开放性或者贯穿伤时需要接种，值得一提的是，虽然被啮齿类动物咬伤不用接种狂犬病疫苗，但针对伤口情况应该考虑接种破伤风疫苗。答：我并没有说应该减少狂犬病疫苗的使用，而是希望更合理的应用狂犬病疫苗而不是滥用，具体建议包括以下几点：①判断动物携带病毒风险：比如针对啮齿类动物或家庭住宅内饲养（比如猫不出门）、封闭环境饲养、实验室饲养的动物都无需接种；

　　②判断动物的免疫史：如果既往有过≥2次动物狂犬病疫苗接种史，那么直接应该采用10日观察法；③判断暴露人员的接种史：根据不同的接种史选择是否接种疫苗，以及根据职业情况判断有无必要定期进行加强接种；④判断暴露人员的接触史：根据暴露人员的暴露时间、动物情况进行分析，比如已经暴露超过10天，动物健康，那么无需接种；⑤推动动物疫苗接种：将宠物疫苗接种和宠物饲养管理入法，严格要求动物疫苗接种，禁止随意抛弃宠物，降低狂犬病风险，减少人用疫苗需求。